超声新技术：弹性成像

    《2015 版指南》与《2009 版指南》相同，继续对超声弹性成像表现出强烈的兴趣。弹性成像主要用于测量组织的硬度，尽管最初对 92 例非随机患者的研究表明弹性成像的阳性预测值和阴性预测值均达到 100%，但是最近的一些大型研究却得出了相反的结果：Moon 等的回顾性研究包括 703 个甲状腺结节，发现弹性成像的诊断效率低于常规超声；Azizi 等最近发表的研究包括 706 例患者的 912 个结节，前瞻性的研究结果表明弹性成像的阳性预测值仅为 36%，阴性预测值为 97%。弹性成像的结果多变和操作者依赖性降低了其使用价值，目前并不能如同常规超声一样广泛地应用于临床，《2015 版指南》不做常规推荐。

    基于超声的 FNA 指征

    《2015 版指南》推荐在超声引导下行 FNA，特别对于囊性成分大于 25% 至 50% 或触诊不清楚或位置靠近后方被膜的结节；对于超声证实大部分为实性成分且触诊明确的结节，可以行超声引导下或非超声引导下的 FNA。与《2009 版指南》不同的是，FNA 结节最大径的最小径线由 0.5 cm 提高至 1 cm。具体如下：

    （1）最大径大于 1 cm 的超声高度怀疑恶性的结节——强烈推荐 (中等质量证据)。

    （2）最大径大于 1 cm 的超声中度怀疑恶性的结节——强烈推荐 (低等质量证据)。

    （3）最大径大于 1.5 cm 的超声低度怀疑恶性的结节——弱推荐 (低等质量证据)。

    （4）最大径大于 2 cm 的超声极低度怀疑恶性的结节 (例如「海绵」征)——弱推荐 (中等质量证据)。不做 FNA 仅行超声观察亦是合理的选择。

    （5）不符合上述标准的结节和单纯的囊性结节不做 FNA——强烈推荐 (中等质量证据)。1 cm 以下的超声可疑结节，无甲状腺外侵犯或超声可疑淋巴结可行密切的超声随访。

    （6）超声发现可疑淋巴结时，建议对其进行穿刺并将冲洗液做甲状腺球蛋白 (thyroglobulin，Tg) 测定 (同样适用于小于 1 cm 的结节)。

    （7）当患者临床表现高度怀疑为甲状腺癌，如伴有吞咽时结节固定不动、疼痛、咳嗽、声音改变、结节生长、出现颈部可疑淋巴结，或有儿童时期放射线接触史或甲状腺癌家族史时，可适当减小决定穿刺结节的界值大小。

    （8）结节如果得不到诊断，重复 FNA——强烈推荐 (中等质量证据)。

    （9）结节重复 FNA 仍得不到诊断，但没有高危的超声特征则继续密切观察或外科切除——弱推荐 (低质量证据)。

    （10）FNA 没有得到诊断的结节但超声高度怀疑恶性、随访期间结节长大 (2 个切面的径线增大超过 20%) 或者有甲状腺癌的临床危险因素者进行手术切除——弱推荐 (低质量证据)。

    （11）对于 2 次 FNA 之间的时间间隔尚有争议，有推荐说至少间隔 3 个月以防出现假阳性，但也有研究提出质疑，认为 3 个月的等待时间和第 2 次 FNA 结果的准确性没有关系。如果有临床或者超声特征怀疑恶性，较短时间等待是比较合适的。在得不到穿刺诊断结果的结节中，大部分是良性结节，超声应继续评估那些经过重复 FNA 但仍未得到病理结果的结节。

    多结节恶性风险的评估

    （1）患者为多发结节，且最大径大于 1 cm 时，评估方法同单发结节。如果每个结节的恶性风险不同，则多个结节需要行 FNA。

    （2）当多个结节最大径大于 1 cm 时，具有高风险的结节应该优先穿刺。FNA 应该根据结节的恶性风险级别和结节的大小进行。

    （3）如果没有结节为高或中等可疑超声表现，多个结节均为相似的极低或低度恶性风险，只穿刺最大结节 (大于 2 cm) 或持续超声监测而不行 FNA。

    （4）TSH 低值或正常时，则提示多个结节中的某些结节为自主功能性。这些患者应根据核素扫描 (最好是 123I) 的结果与超声图像相比较，判断大于 1 cm 的结节哪个为高功能性。FNA 仅对功能正常或无功能的结节进行穿刺，尤其对那些具有恶性超声特征的结节应优先进行穿刺。

    多发结节与单发结节具有相同的恶性风险。尽管有研究认为，单发结节的恶性风险要略高于多发结节，但是，如果 FNA 只选择了大的或主要的结节，则可能遗漏恶性病变。因此，《2015 版指南》推荐宜对各个结节的超声特征分别评估，根据每个结节的超声特征及各自的大小界值来决定是否进行 FNA。

    对细胞学良性的结节的随访

    对细胞学证实是良性的结节宜根据恶性风险分层进行超声随访。

    （1）超声高度怀疑恶性的结节应在 12 个月之内进行重复超声和超声引导下的 FNA(强烈推荐，中等质量证据)；

    （2）超声低、中度怀疑恶性的结节应在 12～24 个月内重复超声。如果超声证实其生长 (至少２个切面增长 20% 并且最少增长 2 mm 或体积增大 50%) 或新出现可疑的超声征象，可以重复 FNA 或继续重复超声 (弱推荐，低质量证据)。

    （3）对于超声极低度怀疑恶性的结节 (如「海绵」征结节)，是否以持续的超声监测和结节生长作为重复 FNA 的指标，目前文献证据非常有限。如果要再次行超声检查，应推迟至 24 个月之后 (非弱推荐，非充分低质量证据)。

    （4）如果 1 个结节做过２次 FNA，２次都提示良性，则没有必要再对这个结节进行超声监测 (强烈推荐，中等质量证据)。

    原文引自：张波,吴琼,徐景竹.2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》解读：超声部分[J].中国癌症杂志,2016,(1):19-24.